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心包炎
心包炎是指心包因細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素而發(fā)生急性炎性反應(yīng)和滲液，以及心包粘連、增厚、縮窄、鈣化等慢性病變。在心內(nèi)科住院患者的發(fā)病率為1.39％～2.32％。與感染、腫瘤、自身免疫、內(nèi)分泌障礙等因素有關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、咳嗽、胸痛、胸悶等，心包滲出及心包壓塞可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白，甚至休克癥狀。臨床分為急性心包炎、慢性縮窄性心包炎。心包炎的治療以治療原發(fā)病為主，并對(duì)癥治療，解除循環(huán)功能障礙。可出現(xiàn)心包壓塞、心律失常、心功能不全等并發(fā)癥。急性心包炎部分患者可治愈，多數(shù)患者會(huì)發(fā)展為慢性縮窄性心包炎。
基本信息
| 中文名 | 心包炎 |
| 外文名 | pericarditis |
| 別名 | 心外膜炎 |
| 病原學(xué) | 細(xì)菌（結(jié)核菌和化膿菌）、病毒感染和風(fēng)濕等所致 |
| 是否傳染病 | 否 |
| 癥狀表現(xiàn) | 發(fā)熱盜汗、咳嗽咽痛或嘔吐腹瀉，心包滲出大量積液時(shí)可發(fā)生急性心臟填塞癥狀，患者胸痛呼吸困難紫紺，面色蒼白甚至休克，還可有腹水肝腫大等。 |
| 原因 | 感染，腫瘤，自身免疫，內(nèi)分泌、代謝障礙，物理因素，化學(xué)因素等所致 |
收起
就診科室
心血管內(nèi)科或內(nèi)科
病因
總述
急性心包炎最常見(jiàn)病因?yàn)?a class="dict" href="/azgame/nos397120.html">病毒感染。其他包括細(xì)菌、某些非感染性疾病、外傷等。有些患者經(jīng)檢查仍無(wú)法明確病因，稱(chēng)為特發(fā)性急性心包炎或急性非特異性心包炎。慢性心包炎大多繼發(fā)于急性心包炎，但多數(shù)病例急性階段癥狀不明顯，故很多患者具體病因不能完全肯定。
基本病因
1、感染性疾病
（3）真菌、寄生蟲(chóng)感染。
2、某些非感染性疾病
包括風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫病，甲狀腺功能減退，尿毒癥，急性心肌梗死，主動(dòng)脈夾層以及腫瘤侵犯心包等。
3、外傷
包括胸壁外傷、心導(dǎo)管介入、心臟手術(shù)或一些其他醫(yī)源性創(chuàng)傷等。
4、其他
如腫瘤放療后造成的放射性心包炎，不明原因的心包切開(kāi)綜合征、心肌梗死后綜合征等。
癥狀
總述
心包炎根據(jù)發(fā)病急緩、輕重，臨床表現(xiàn)不一，主要表現(xiàn)為胸痛。部分患者可伴有肺炎和胸膜炎的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)人在7~10天內(nèi)好轉(zhuǎn)。慢性心包炎在首次急性發(fā)作后可能持續(xù)3個(gè)月以上。
典型癥狀
1、胸痛
胸骨后、心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，常見(jiàn)于炎癥變化的纖維蛋白滲出期。疼痛可放射到頸部、左肩、左臂，也可達(dá)上腹部，疼痛性質(zhì)尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重。
2、心臟壓塞癥狀
部分患者可出現(xiàn)心臟壓塞癥狀，主要表現(xiàn)為呼吸困難、面色蒼白、煩躁不安、發(fā)紺、乏力、上腹部疼痛、水腫，甚至休克。
3、心包積液對(duì)鄰近器官的壓迫癥狀
肺、氣管、支氣管和大血管受壓迫可引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限，從而加重呼吸困難，呼吸淺而快。患者常自動(dòng)采取前傾坐位，使心包滲液向下前方移位，以減輕壓迫癥狀。氣管受壓可產(chǎn)生咳嗽和聲音嘶啞。食管受壓可出現(xiàn)吞咽困難。
4、全身癥狀
并發(fā)癥
1、心律失常
2、心力衰竭
因心臟長(zhǎng)期受束縛，心肌萎縮、變性，易發(fā)生心力衰竭。少數(shù)慢性縮窄性心包炎的患者會(huì)因并發(fā)心力衰竭而導(dǎo)致死亡。
檢查
體格檢查
1、視診
心尖搏動(dòng)減弱甚至消失。縮窄性心包炎可發(fā)現(xiàn)Kusmaul征，即因吸氣時(shí)周?chē)?/span>靜脈回流增多而縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，致靜脈壓增高，病人吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張更明顯。可見(jiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢水腫。縮窄性心包炎的腹腔積液常較下肢水腫出現(xiàn)得早且程度重。
2、觸診
心尖搏動(dòng)弱而不易觸到，如能明確觸及則在心臟相對(duì)濁音界之內(nèi)側(cè)。
3、叩診
心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變；臥位時(shí)心底部濁音界增寬，坐位則心尖部增寬。
4、聽(tīng)診
實(shí)驗(yàn)室檢查
血液檢查：心包炎的患者，往往會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率（血沉）、C反應(yīng)蛋白水平等升高。但檢查結(jié)果主要取決于原發(fā)病。通過(guò)血生化檢查，還可了解肝腎功能，進(jìn)一步明確病因。
影像學(xué)檢查
1、X線檢查
胸部X線檢查可以顯示出心臟擴(kuò)大、肺部充血的情況。
2、超聲心動(dòng)圖
超聲心動(dòng)圖可確診有無(wú)心包積液，判斷積液量，協(xié)助判斷臨床血流動(dòng)力學(xué)改變是否由心臟壓塞所致。超聲引導(dǎo)下行心包穿刺引流可以增加操作的成功率和安全性。但超聲心動(dòng)圖診斷慢性縮窄性心包炎的敏感性較低。
3、CT和心臟磁共振顯像(CMR)
CT和CMR對(duì)慢性縮窄性心包炎的診斷價(jià)值優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，前者可用于定位積液，定量心包增厚程度和部位，了解是否存在心包腫瘤。CMR還能清晰顯示心包積液容量和分布情況，幫助分辨積液的性質(zhì)，可測(cè)量心包厚度。延遲增強(qiáng)掃描可見(jiàn)心包強(qiáng)化，對(duì)診斷心包炎較敏感。對(duì)于急性心肌炎、心包炎，還有助于判斷心肌受累情況。
病理檢查
心包穿刺：心包穿刺的主要指征是心臟壓塞，對(duì)積液性質(zhì)和病因診斷也有幫助，可以對(duì)心包積液進(jìn)行常規(guī)、生化、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌等）、細(xì)胞學(xué)相關(guān)檢查。
其他檢查
1、心電圖（ECG）
（1）急性心包炎主要表現(xiàn)為：①除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)以外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)ST段呈弓背向下型抬高，aVR及V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)。②一至數(shù)日后，隨著ST段回到基線，逐漸出現(xiàn)T波低平及倒置，此改變可于數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在。③常有竇性心動(dòng)過(guò)速。積液量較大的情況可以出現(xiàn)QRS電交替。
2、心包鏡檢查
凡有心包積液需手術(shù)引流者，可先行心包鏡檢查。它可直接窺察心包，在可疑區(qū)域作心包活檢，從而提高病因診斷的準(zhǔn)確性，但臨床上較少使用。
醫(yī)生通過(guò)動(dòng)脈將一根軟管插入心臟，然后可能會(huì)使用特使用特殊的染料和X光“影像"來(lái)更詳細(xì)地觀察心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)。主要用于明確縮窄性心包炎的診斷。
診斷
診斷原則
醫(yī)生通常根據(jù)胸骨后、心前區(qū)疼痛等典型癥狀，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)心包摩擦音，心電圖典型變化。結(jié)合相關(guān)病史，超聲心動(dòng)圖、胸部X線檢查和血液檢查等相關(guān)輔助檢查來(lái)作出診斷。
鑒別診斷
1、急性心肌梗死
非特異性心包炎的劇烈疼痛酷似急性心肌梗死。但前者起病前常有上呼吸道感染史，疼痛因呼吸、咳嗽或體位改變而明顯加劇，早期岀現(xiàn)心包摩擦音，血清CKMB及cTn等血清學(xué)檢查一般正常，心電圖無(wú)異常Q波；后者發(fā)病年齡較大，常有心絞痛或心肌梗死的病史，心包摩擦音出現(xiàn)于起病后3~4天，心電圖有異常Q波、有ST段動(dòng)態(tài)改變和T波倒置等，常伴隨有各種嚴(yán)重的快速或慢速的心律失常。
2、急腹癥
如急性心包炎的疼痛主要在腹部，可能被誤診為急腹癥，詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查可以避免誤診。
3、主動(dòng)脈夾層
對(duì)中老年胸痛患者要密切注意排除主動(dòng)脈夾層可能，因主動(dòng)脈夾層分離患者最早可表現(xiàn)為血液緩慢滲入心包腔導(dǎo)致亞急性心包炎，可通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，Ⅹ線檢查、超聲心動(dòng)圖檢查及CT或MRI等檢查來(lái)明確診斷。
4、肺栓塞
肺栓塞者常有長(zhǎng)期行動(dòng)不便或臥床的特點(diǎn)，胸痛突發(fā)并伴有嚴(yán)重呼吸困難和低氧血癥，可有咯血、發(fā)紺等。心電圖顯示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q顯著，T波倒置等。心臟超聲示右心壓力或容積增加等肺栓塞的間接征象，確診需肺動(dòng)脈CTA或肺動(dòng)脈造影。
5、限制性心肌病
縮窄性心包炎應(yīng)與限制型心肌病相鑒別，兩者的臨床表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)改變十分相似。縮窄性心包炎病人以往可有活動(dòng)性心包炎或心包積液病史。查體可有奇脈、心包叩擊音。胸部X線有時(shí)可見(jiàn)心包鈣化。超聲心動(dòng)圖有時(shí)可見(jiàn)心包增厚、室間隔抖動(dòng)征。而RCM常有雙心房明顯增大、室壁可增厚。CMR可見(jiàn)部分室壁延遲強(qiáng)化。心導(dǎo)管壓力測(cè)定有助于和縮窄性心包炎的鑒別。
治療
治療原則
心包炎的治療主要包括病因治療及對(duì)癥支持治療。
一般治療
患者宜臥床休息，直至胸痛消失和發(fā)熱消退。
藥物治療
1、非甾體類(lèi)抗炎藥
2、秋水仙堿
秋水仙堿能有效緩解疼痛并減少?gòu)?fù)發(fā)。前述藥物治療1周無(wú)效時(shí)可使用。常見(jiàn)副作用為腹瀉。其他副作用有肝臟毒性、心肌毒性和骨髓抑制。肝腎功能不全者禁用。
3、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物
4、嗎啡類(lèi)藥物
對(duì)疼痛不緩解的患者必要時(shí)可使用嗎啡類(lèi)藥物。常用藥物包括嗎啡、哌替啶（杜冷丁）等。
治療因細(xì)菌或真菌感染引起的心包炎。如青霉素、兩性霉素B等。
6、抗結(jié)核藥
治療結(jié)核病菌引起的心包炎。如異煙肼等。
7、其他藥物
對(duì)于心包炎引起的心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，可用氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿藥和奎尼丁等抗心律失常藥物等治療。
相關(guān)藥品
阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、潑尼松、秋水仙堿、嗎啡、哌替啶（杜冷丁）、青霉素、兩性霉素B、異煙肼、氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、奎尼丁
手術(shù)治療
1、心包穿刺
若心包積液引起心臟壓塞，則需要進(jìn)行心包穿刺。從心包插入一根導(dǎo)管，引流出多余的積液，及時(shí)解除心臟壓迫。
2、心包切除術(shù)
對(duì)于縮窄性心包炎，頑固性復(fù)發(fā)性心包炎病程超過(guò)2年、激素?zé)o法控制或伴嚴(yán)重胸痛的患者，可考慮外科心包切除術(shù)治療。
治療周期
心包炎的治療周期一般為1-3個(gè)月，但受病情嚴(yán)重程度、治療方案、治療時(shí)機(jī)、個(gè)人體質(zhì)等因素影響，可存在個(gè)體差異。
治療費(fèi)用
治療費(fèi)用可存在明顯個(gè)體差異，具體費(fèi)用與所選的醫(yī)院、治療方案 、醫(yī)保政策等有關(guān)。
危害
心包炎不僅影響心血管系統(tǒng)功能，嚴(yán)重者還可累及呼吸系統(tǒng)，可出現(xiàn)心包壓塞、心律失常、心功能不全等并發(fā)癥。
預(yù)后
一般預(yù)后
心包炎的預(yù)后取決于病因，也與是否早期診斷及正確治療有關(guān)。急性心包炎除腫瘤性心包炎外，大多數(shù)病人預(yù)后良好。而縮窄性心包炎如診斷明確，并及時(shí)行心包切除術(shù)，病人長(zhǎng)期生存率與一般人群相當(dāng)。
危害性
急性心包炎，特別是結(jié)核性心包炎如不積極治療常可演變?yōu)槁钥s窄性心包炎。少數(shù)病人預(yù)后差，病情逐漸惡化，因心力衰竭或并發(fā)感染而死亡。
自愈性
急性心包炎如果沒(méi)有合并其他疾病，通常會(huì)在幾周內(nèi)自行消退。
治愈性
本病可治愈。
治愈率
大部分患者通過(guò)藥物治療、手術(shù)治療等可治愈。
根治性
通過(guò)積極治療，可實(shí)現(xiàn)根治。
復(fù)發(fā)性
一般不會(huì)復(fù)發(fā)，但患者有可能再次感染。
預(yù)防
1、勤洗手，流感季節(jié)不去人多的場(chǎng)所，以降低病毒細(xì)菌等感染的風(fēng)險(xiǎn)。
2、飲食上要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
3、積極治療風(fēng)濕熱及其他可能導(dǎo)致心包炎的疾病。
參考文獻(xiàn)
參考資料
[1]
心包炎 · 中國(guó)醫(yī)藥信息查詢(xún)平臺(tái)[引用日期2023-04-11]
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