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冠狀動脈造影
通過影像學方法確定冠狀動脈有無病變
簡介
1959年美國克利夫蘭醫(yī)學中心的兒科醫(yī)師Sones為一個有主動脈病變的患者做心臟造影的時候，利用特制的頭端呈弧形的造影導管，誤經肱動脈逆行送入主動脈根部，并將導管遠端分別置于左、右冠狀動脈口，將約30ml的造影劑直接注入左、右冠狀動脈內而使其清晰顯影，令人驚訝的是，患者并沒有像預期的那樣發(fā)生室顫，因為在這之前醫(yī)療界普遍認為向冠狀動脈里注射造影劑是非常危險的（會引起室顫），從而開創(chuàng)了選擇性冠狀動脈造影術。1964年，Sones完成了第一例經肱動脈切開的冠狀動脈造影術。1967年，Judkins采用穿刺股動脈的方法進行選擇性冠狀動脈造影，使這一技術進一步完善并得以廣泛推廣應用。
目前冠狀動脈造影是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的一種常用而且有效的方法。選擇性冠狀動脈造影就是利用血管造影機（圖1），通過特制定型的心導管經皮穿刺入下肢股動脈，沿降主動脈逆行至升主動脈根部，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈顯影（圖2、圖3）。這樣就可清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可以了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷，決定治療方案（介入、手術或內科治療），還可用來判斷療效。這是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術，現已廣泛應用于臨床，被認為是診斷冠心病的“金標準”。但近年自冠狀動脈內超聲顯像技術（IVUS）、光學干涉斷層成像技術（OCT）等逐步在臨床應用，發(fā)現部分在冠狀動脈造影中顯示正常的血管段存在內膜增厚或斑塊，但由于IVUS等檢查費用較為昂貴，操作較為復雜，現在并不是常規(guī)檢查手段。
冠狀動脈造影簡介(3張)
冠狀動脈造影術是十分安全的手術方法。目前已經位居全美手術量第一位，手術平均死亡率低于0.1%。
冠狀動脈的正常解剖
冠狀動脈走行在心臟表面，環(huán)繞心臟分布，立體形態(tài)類似樹狀，有許多大小不同的分支，但個體差異大，行走方向各異。正常冠狀動脈主要有兩大分支，即左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈主干（LM）起源于升主動脈左后方的左冠竇，行至前室間溝時分為前降支（LAD）和左回旋支（LCX），也可能在兩者之間發(fā)出中間支。前降支通常供應部分左室、右室前壁及室間隔前2/3的血液，其分支分別向三個方向發(fā)出，即對角支（D）、右室前支、室間隔支。左回旋支主要供應左心房壁、左心室外側壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有鈍緣支（OM）。右冠狀動脈(RCA)開口于升主動脈右前方的右冠竇，供應右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）。
冠狀動脈造影的適應證
冠狀動脈造影術的主要作用是可以評價冠狀動脈血管的走行、數量和畸形；評價冠狀動脈病變的有無、嚴重程度和病變范圍；評價冠狀動脈功能性的改變，包括冠狀動脈的痙攣和側支循環(huán)的有無；同時可以兼顧左心功能評價。在此基礎上，可以根據冠狀動脈病變程度和范圍進行介入治療；評價冠狀動脈搭橋術和介入治療后的效果；并可以進行長期隨訪和預后評價。
以診斷為主要目的：
⒊不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動脈造影。
⒋經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術后復發(fā)心絞痛。
⒍無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫(yī)療保險需要。
以治療為主要目的：
臨床冠心病診斷明確，行冠狀動脈造影可進一步明確冠狀動脈病變的范圍、程度，選擇治療方案。
⒈穩(wěn)定型心絞痛或陳舊心肌梗死，內科治療效果不佳，影響學習、工作及生活。
⒉不穩(wěn)定型心絞痛，首先采取內科積極強化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠狀動脈造影；內科藥物治療無效，一般需緊急造影。對于高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者，以自發(fā)性為主，伴有明顯心電圖的ST段改變及梗死后心絞痛，也可直接行冠狀動脈造影。
⒊發(fā)作6小時以內的急性心肌梗死（AMI）或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術；如無條件開展PCI術，對于AMI后溶栓有禁忌的患者，應盡量轉入有條件的醫(yī)院。AMI后靜脈溶栓未再通的患者，應適時爭取補救性PCI。對于AMI無并發(fā)癥的患者，應考慮梗死后1周左右擇期行冠狀動脈造影。AMI伴有心源性休克、室間隔穿孔等并發(fā)癥應盡早在輔助循環(huán)的幫助下行血管再灌注治療。對于高度懷疑AMI而不能確診，特別是伴有左束支傳導阻滯、肺栓塞、主動脈夾層、心包炎的患者，可直接行冠狀動脈造影明確診斷。
⒋無癥狀性冠心病，其中對運動試驗陽性、伴有明顯的危險因素的患者，應行冠狀動脈造影。
⒌CT等影像學檢查發(fā)現或高度懷疑冠狀動脈中度以上狹窄或存在不穩(wěn)定斑塊。
⒍原發(fā)性心臟驟停復蘇成功、左主干病變或前降支近段病變的可能性較大的均屬高危人群，應早期進行血管病變干預治療，需要評價冠狀動脈。
⒎冠狀動脈旁路移植術后或PCI術后，心絞痛復發(fā)，往往需要再行冠狀動脈病變評價。
冠狀動脈造影的血管入路
冠狀動脈造影常用的投照體位
冠狀動脈造影術后的常見并發(fā)癥
⒈假性動脈瘤指血液自股動脈穿刺的破口流出并被鄰近的組織局限性包裹而形成的血腫，血液可經此破口在股動脈和瘤體之間來回流動。假性動脈瘤與真性動脈瘤的區(qū)別在于瘤壁由血栓和周圍組織構成，而無正常血管壁的組織結構。其常見癥狀為局部疼痛，有時較劇烈，瘤體過大時也可產生周圍神經血管壓迫癥狀。觸診可發(fā)現皮下血腫，有搏動感，聽診可聞及明顯的血管收縮期雜音，其確診有賴于超聲多普勒檢查。大部分直徑<37.5px的假性動脈瘤可自行愈合，無需特殊處理。而直徑較大者可通過壓迫、瘤體內凝血酶注射和外科修復等方法進行根治，前提是停用肝素、低分子肝素等抗凝藥物。
⒉股動靜脈瘺指股動脈穿刺造成股動、靜脈之間有異常通道形成，大部分股動靜脈瘺無明顯癥狀，也不導致嚴重并發(fā)癥，許多小的動靜脈瘺可自行愈合。少數情況下因動靜脈瘺血流量大，可導致靜脈擴張、曲張，或患者自身存在嚴重的股動脈遠端血管狹窄，股動靜脈瘺導致“竊血”現象，使下肢缺血加重。觸診皮下無血腫，聽診可聞及血管雙期雜音。對未能自行愈合或有嚴重并發(fā)癥的股動靜脈瘺可考慮手術治療；或在超聲引導下壓迫封閉瘺管。
⒊腹膜后出血指血流經股動脈穿刺口、通常沿腰大肌邊緣流入腹膜后腔隙。由于腹膜后腔隙具有更大的空間，可儲留大量血液；腹膜后血腫起病隱匿，當有明顯癥狀出現時，如低血壓，常提示已有嚴重出血，如診斷處理不及時，會導致患者死亡，是與股動脈徑路相關的最兇險的并發(fā)癥。主要癥狀及體征是貧血、低血壓、腹部緊張及下腹部疼痛及出汗等，確診有賴于CT檢查。治療包括以下原則：⑴立即停用抗凝藥物。⑵使用血管活性藥物升壓，快速補充血容量，輸血、輸液，輸注量和速度以使血壓持續(xù)穩(wěn)定為目標。⑶嚴密監(jiān)測血壓、心率，定時復查血象，判斷有無繼續(xù)出血，并給與針對性治療，患者應絕對臥床。⑷對不能有效止血的患者應盡早介入封堵或外科治療。
⒋前臂血腫和前臂骨筋膜室綜合征前臂血腫是由于在橈動脈遠離穿刺點的部位有破裂出血所致，常見的原因主要是超滑引導鋼絲推送中極易進入橈動脈分支或橈側返動脈致其破裂穿孔；或由于橈動脈痙攣，指引導管推送遇阻力時用力不慎、過大，致其破裂所致。其癥狀主要表現為前臂疼痛，觸診張力高。由于出血可為周圍組織所局限，大部分前臂血腫有自限性。但如果橈動脈破裂穿孔大，出血量大，可導致前臂骨筋膜室綜合征，是前臂血腫的極端表現。主要癥狀有疼痛、活動障礙、感覺障礙、被動牽拉痛、肢體腫脹、血管搏動減弱或消失及骨筋膜室內壓力增高等。前臂血腫可使用彈力繃帶包扎前臂，但應注意包扎力度。前臂骨筋膜室綜合征應強調早診斷、早治療。一旦確診就要及時（6小時內）切開深筋膜，徹底減壓。切口要足夠大，方能徹底解除骨筋膜室內的壓力。手術要保持無菌，防止感染，如有肌肉壞死應一并切除干凈。
⒌頸部及縱隔血腫是經橈動脈介入治療的特有并發(fā)癥，主要原因為導絲誤入頸胸部動脈小分支致其遠端破裂，出血常導致頸部腫大、縱隔增寬和胸腔積血等。主要表現為相應部位疼痛、低血壓等。如出血自限，預后良好。如有氣管壓迫，常有呼吸困難，表現兇險，應行氣管插管。
⒍血管迷走反應及處理常發(fā)生于冠狀動脈造影術中、術后，拔除血管鞘管、壓迫止血（股動脈）或穿刺點劇烈疼痛時。主要表現為面色蒼白、大汗淋漓、頭暈或神志改變，嚴重者可以意識喪失。部分患者可感氣促、心悸、極度乏力。而最重要的表現為竇性心動過緩和低血壓狀態(tài)。處理措施包括靜脈注射阿托品、快速擴容及應用多巴胺等升壓藥。
⒎冠狀動脈穿孔和心包填塞偶爾在有阻力情況下用力推進鋼絲引起血管穿孔破裂而導致心包填塞。常表現為：精神焦慮不安、多需坐位、呼吸困難、以淺快多見，皮膚濕冷、脈壓減少、血壓下降、心率增快等。對于急性心包填塞有診斷價值的檢查是心臟超聲和冠狀動脈造影。強調早診斷、早處理。總的治療原則：迅速逆轉肝素化、導絲在真腔時15-20分鐘球囊封閉血管破裂口，若無效，及時帶膜支架置入。如出現心包填塞，應立即心包穿刺引流、抗休克治療或外科干預。抗休克治療包括麻醉機吸氧、多巴胺等升壓藥靜注及靜脈補液等。
⒏重要臟器栓塞如腦栓塞、肺栓塞等。
適應證
- 1.為明確冠狀動脈病變情況考慮進行介入性治療或旁路移植者。
- 2.胸痛似心絞痛不能確診者。
冠狀動脈造影
注意事項
- 由于冠狀動脈造影檢查是一種微創(chuàng)性的檢查技術，有一定的并發(fā)癥發(fā)生的可能，嚴重者可致心跳驟停，尤其是老年人發(fā)生率高，因此，必須嚴格遵守操作規(guī)范，盡量縮短造影時間，患者與醫(yī)生之間必須密切配合。
方法
臨床意義
- 可清楚地將整個左或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔顯示出來，可了解血管有無狹窄病灶存在，對病變部位、范圍、嚴重程度、血管壁的情況等作出明確診斷。決定治療方案如介入、手術或內科治療，還可用來判斷療效。
參考資料
[1]
冠狀動脈造影怎么做-有來醫(yī)生 · 有來醫(yī)生[引用日期2021-07-07]
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